Liraglutide

Perdere peso può essere a volte necessario: non soltanto per risolvere un problema estetico, ma per prevenire più serie patologie. Dove la dieta e l’attività fisica non bastano, viene oggi in aiuto dei pazienti un nuovo farmaco: la liraglutide. Immesso sul mercato di recente, ha già raggiunto alti livelli di gradimento. Una terapia farmacologica dell’obesità, a volte, è l’unica strada percorribile per restituire a molte persone una migliore qualità di vita e soprattutto per allungare le loro aspettative di vita. Non sempre è facile individuare la causa del peso eccessivo in una persona. Spesso entrano in campo problemi genetici, disordini alimentari e aspetti sociali che rendono difficile stilare una terapia dell’obesità.

A cosa serve la liraglutide

Funzionamento

La terapia farmacologica dell’obesità, a base di Liraglutide, ha il pregio di centrare subito l’obiettivo: far perdere peso a chi l’assume. Calo di peso che si stabilizza già dopo i primi mesi. Questo perché la liraglutide regola il metabolismo, comunicando al cervello i segnali che regolano l’appetito ed il senso di sazietà. Tuttavia la terapia farmacologica dell’obesità basata sulla liraglutide deve essere inserita all’interno di un programma di dimagrimento più vasto, che include sacrifici e costanza. Solo un professionista potrà personalizzare la terapia più adeguata per ogni paziente.

A metà degli anni ’90, il dott. John Eng  ha scoperto che un ormone contenuto nel veleno del mostro di Gila, una grande lucertola scoperta nell’arenile del fiume GILA in Arizona non lontano dalla città di Tucson, stimola la produzione di insulina nel corpo. L’ormone che lui ha chiamato INCRETINA, funziona in modo simile a un altro ormone chiamato GLP-1 presente nel tratto digestivo degli esseri umani che regola il glucosio nel sangue. 

Il dottor Eng ha iniziato la sua carriera come medico e ricercatore presso il Veterans Administration Medical Center nel Bronx, New York, lavorando sotto la dottoressa Rosalyn S. Yalow, vincitrice del Premio Nobel. Concentrandosi sul veleno del mostro di Gila, il dottor Eng scoprì nel 1992 un nuovo composto che chiamò Exendin-4. Il composto stimola le cellule produttrici di insulina nel pancreas a produrre più insulina quando i livelli di glucosio sono alti. Il composto mantiene i livelli di zucchero nel sangue del corpo a un livello costante e normale riducendo al minimo, rispetto a un’iniezione di insulina, il rischio che i livelli diventino troppo bassi.

Controllare la quota di glucosio in realtà si è scoperto che riguarda anche il paziente obeso che riesce ad evitare l’iperglicemia trasformando il glucosio in tessuto adiposo.

Riducendo il glucosio  nel sangue del paziente obeso – senza mai causare ipoglicemia – mediante un meccanismo naturale che è lo stesso che si determina dopo il pasto a base di carboidrati ecco che è possibile ridurre anche il piacere che deriva dal mangiare gli alimenti che in primo luogo sono la causa dell’eccesso di peso. Grazie alla ricerca del dott. Eng è stato possibile creare il farmaco SAXENDA che in modo naturale toglie il piacere di eccedere con gli alimenti “remunerativi” responsabili dell’addiction cioè dell’eccesso causato dal piacere che questi sanno determinare.

IL METABOLISMO DIPENDE ANCHE DAL FEGATO 

Vari studi hanno descritto gli effetti benefici di specifici batteri intestinali sulla nostra salute.
Il microbiota intestinale (L) potrebbe migliorare i profili metabolici dei pazienti che soffrono di diabete di tipo 2 e anche di tipo 1 e di chi è in sovrappeso.
Tuttavia, identificare i potenziali ceppi probiotici che possono colonizzare efficacemente il tratto gastrointestinale e influenzare significativamente il metabolismo dell’ospite rimane ancora una via terapeutica tutta da scoprire.
Un primo approccio consiste nel valutare la presenza di due tossine che originano dal metabolismo di specifici gruppi batterici intestinali e  che una volta assorbite dall’intestino passano nel sangue e poi drenate dai reni sono eliminate con le urine.

Scatolo e Indolo sono le due tossine valutate mediante un semplice esame delle urine del paziente. (L)
Il mancato equilibrio tra i gruppi di batteri responsabili della produzione di SCATOLO e quelli responsabili della produzione di INDOLO è un primo passo per valutare la presenza e soprattutto l’andamento nel tempo della DISBIOSI.
La disbiosi intestinale intesa come l’alterazione dell’equilibrio tra le colonie batteriche gastrointestinali è stata studiata nei topi e nell’uomo.
L’insorgere di malattie croniche e  la necessità di dover assumere terapie farmacologiche protratte, i cambi radicali del modo di alimentarsi , il doversi trasferire in luoghi con culture alimentari completamente diverse da quelle adottate per decenni e la stessa necessità di doversi sottoporre a cambiamenti delle abitudini alimentari per perdere peso, possono causare la disbiosi.
Ahimè la disbiosi stessa può causare aumento di peso.
Nonostante una maggiore comprensione del contenuto genetico del microbioma rimane da chiarire la relazione tra lo sviluppo dell’adiposità e i batteri intestinali.
Recentemente è stato dimostrato come l’assunzione di alte dosi di acidi biliari  sia in grado di agire sui batteri intestinali.
Di per se la bile normalmente regola funzionalmente il metabolismo dei grassi e svolge un ruolo profondo nel metabolismo del colesterolo.

Solo recentemente è stato possibile dimostrare che la supplementazione di acidi biliari è in grado di agire sul metabolismo e modificare il peso dell’ospite attraverso modificazioni della flora batterica intestinale.
L’assunzione di alti dosaggi di sali biliari (L) ha comportato una significativa riduzione dell’aumento di peso, del colesterolo plasmatico e dei trigliceridi che causano la steatosi (L) del fegato nell’obeso.

Regulation of host weight gain and lipid metabolism by bacterial bile acid modification in the gut Susan A. Joyce John Mac Sharry Patrick G. Casey, Michael Kinsella, Eileen F. Murphy, Fergus Shanahan, Colin Hill, and Cormac G. M. Gahan

RUOLO DEGLI ACIDI BILIARI

Numerosi studi hanno dimostrato che gli acidi biliari agiscono come molecole di segnale in grado di modificare il metabolismo energetico, glucidico e lipidico.

Thomas C, Gioiello A, Noriega L, Strehle A, Oury J, Rizzo G, Macchiarulo A, Yamamoto H, Mataki C, Pruzanski M et al.: TGR5- mediated bile acid sensing controls glucose homeostasis. Cell Metab 2009, 10:167-177.

Studi recenti hanno confermato la relazione tra la flora batterica intestinale e la secrezione biliare del fegato

Degirolamo C, Rainaldi S, Bovenga F, Murzilli S, Moschetta A: Microbiota modification with probiotics induces hepatic bile acid synthesis via downregulation of the Fxr-Fgf15axis in mice. Cell Rep 2014, 7:12-18.

In uno studio elegante, Joyce et al. ha dimostrato che l’attività dell’enzima idrolasi dei batteri intestinali, è in grado di influenzare il peso corporeo e lo sviluppo della massa grassa.

Joyce SA, MacSharry J, Casey PG, Kinsella M, Murphy EF, Shanahan F, Hill C, Gahan CG: Regulation of host weight gain  and lipid metabolism by bacterial bile acid modification in the gut. Proc Natl Acad Sci USA 2014, 111:7421-7426.

Questo studio ha dimostrato che la colonizzazione del tratto gastrointestinale da parte di un batterio trasformato (es. Escherichia coli) che aumenta l’attività dell’enzima idrolasi  ha come risultato una riduzione del peso corporeo, del colesterolo plasmatico e dei trigliceridi epatici.
In pratica quindi assumere ad ogni pasto acido ursodesossicolico oppure acido deidrocolico non solo migliorerebbe la funzionalità epatica  la digestione e la funzionalità intestinale ma addirittura sarebbe in grado di favorire la perdita di peso.
Poiché numerosi probiotici svolgono l’attività di idrolisi batterica, ciò può spiegare parzialmente i loro effetti metabolici sul peso corporeo.

Begley M, Hill C, Gahan CG: Bile salt hydrolase activity in probiotics. Appl Environ Microbiol 2006, 72:1729-1738.

Sebbene l’influenza del microbiota intestinale sul metabolismo energetico sia certamente multifattoriale, questo tipo di studio sottolinea l’importanza della selezione razionale dei probiotici basata su caratteristiche specifiche, come la loro capacità di idrolizzare i sali biliari.
Infatti composizione e struttura finale degli acidi biliari sono determinate dalle trasformazioni operate dalla flora batterica intestinale.

Gli acidi biliari si dividono in:

• primari, perché formati direttamente dal fegato come l’acido colico e e l’acido chenodesossicolico,
• secondari, perché formati  dalla flora batterica nell’intestino a partire da quelli primari come l’acido litocolico e l’acido desossicolico.

La supplementazione per poter agire indipendentemente dal microbiota del soggetto deve essere fatta con acidi biliari simili a quelli che la flora batterica di persone magre produce normalmente.
Tra gli acidi al momento disponibili, in grado di agire sul recettore farnesoide X e sul microbiota facilitando lo smaltimento dei grassi , abbiamo l’acido deidrocolico, l’ursodesossicolico e il taurocolico.
L’acido deidrocolico agisce aumentando l’afflusso della bile nell’intestino e in virtù della sua azione coleretica, possiede una debole attività lassativa che è rinforzata dalla sua azione di stimolo della peristalsi intestinale, per azione diretta sulla mucosa del colon.
L’acido deidrocolico è metabolizzato in gran parte a livello del fegato e trasformato in acido idrossichetocolico e poi riversato nell’intestino come acido colico.

Ma come tale agisce sul colon facilitando la peristalsi e favorendo i batteri che concorrono a migliorare il nostro metabolismo.

L’acido ursodesossicolico è stato impiegato da decenni per ridurre la dimensione dei calcoli della cistifellea e come coadiuvante della terapia della cirrosi biliare. Solo recentemente è stato scoperto agire anche sul recettore Farnesoide X coinvolto nel metabolismo adiposo.

Questo farmaco deriva dall’acido ursodesossicolico unito alla Taurina.
Ha dimostrato essere un antiossidante e addirittura un neuroprotettivo del sistema nervoso centrale impiegato nella terapia del Morbo di Parkinson e anche nella SLA ovviamente in associazione alla terapia convenzionale.

J. Parry et al., “Safety, tolerability, and cerebrospinal fluid penetration of ursodeoxycholic acid in patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis”, CLIN. NEUROPHARMACOL, (2010).

L’acido tauroursodesossicolico é presente fisiologicamente nella bile umana; i farmaci industriali presenti in Italia a base di questo acido (es. Tauro® o Tudcabil®) sono indicati per il trattamento dei calcoli biliari e della cirrosi biliare.

Tuttavia diversi studi hanno dimostrato l’efficacia dell’acido tauroursodesossicolico come coadiuvante nella terapia dell’insulinoresistenza e tale da migliorare il rapporto tra massa magra e grassa a parità di dieta e attività fisica.

Tauroursodeoxycholic Acid May Improve Liver and Muscle but Not Adipose Tissue Insulin Sensitivity in Obese Men and Women Marleen Kars, Ling Yang, Margaret F. Gregor, B. Selma Mohammed, Terri A. Pietka, Brian N. Finck, Bruce W. Patterson, Jay D. Horton, Bettina Mittendorfer, Gökhan S. Hotamisligil and Samuel Klein
Diabetes 2010 Aug; 59(8): 1899-1905.

Mi chiamo Claudio Saluzzo sono un Dietologo a Torino in oltre 30 anni di vita professionale ho aiutato centinaia di persone a migliorare la loro dorma fisica e il loro equilibrio nutrizionale.

Ho scritto io questa guida, nella speranza che possa aiutare anche te. Se stai cercando una guida con Informazioni puntuali dal punto di vista medico ricca di dettagli facile da comprendere sei davvero nel posto giusto!

Sommario

Introduzione alla cura del comportamento alimentare

Quanto dovrei pesare?

Per quale ragione aumenta il grasso corporeo?

• Insulina e aumento di peso
• Ormoni che regolano il Peso
• Quando mi debbo allarmare per l’aumento di peso?
• Circonferenza addominale
• Russare con momenti di apnea
• Sonnolenza dopo mangiato
• Dolori artrosici alle ginocchia, ai piedi e alle anche

Cause dell’Obesità

• Obesità genetica
• Obesità comportamentale
• Obesità Addominale
• Obesità degli arti
• Obesità Infantile

Conseguenze dell’Obesità Cronica che perdura da oltre un anno

1. Disagio psicologico
2. Pressione alta con necessita di cure farmacologiche
3. OSAS cioè la sindrome delle apnee notturne
4. Mortalità

• Chi cura l’Obesità
• Comportamento alimentare

LA DIETA

• Dieta ABC
• Ricette per il Gruppo A Gruppo B e gruppo C
• Dieta ABC fuori casa
• Come organizzare il frigorifero

Le Diete Speciali

• Dieta per il Reflusso Gastro Esofageo
• Dieta per l’acidità gastrica 
• Dieta Chetogenica
• Intolleranze Alimentari
• Dieta per la Disbiosi
• Dieta FODMAP priva di scorie
• Dieta per la Stipsi
• Dieta del sondino naso-gastrico per dimagrire
• Dieta del sondino – senza sondino
• La giornata di solo frutta

I Carboidrati nella dieta

• Quando la dieta chetogenica fa bene
• Glicemia alta
• Diabete Alimentare detto anche Diabete Mellito (mellito = dolce come il miele)
• Indice glicemico e carico glicemico
• Dieta povera di Carboidrati
• Carboidrati meno dannosi

CURA DELL’OBESITÀ

Ho scritto un libro: Obesità sintomo non malattia dove spiego l’importanza di stimolare la resilienza comportamentale nella persona che desidera guarire da un disturbo così complesso.

• Obesità come conseguenza di: disturbi del comportamento alimentare

• Obesità come conseguenza di Iperalimentazione Relativa

• Obesità come conseguenza dell’insulinoresistenza

• Terapia dell’obesità legata a iperfagia e insulinoresistenza

• Terapia dell’obesità legata alle alterazioni del comportamento alimentare

«Molti pensano che ROSSO RELATIVO sia una canzone dove celebro il sesso, mentre il testo racconta della mia antica fame notturna», confessa Tiziano Ferro a La Stampa. “Forza armati per questa sera che domani torni in te” è un grido di speranza che qualsiasi bulimico dovrebbe scriversi sul palmo della mano».

Il disturbo dell’alimentazione definito come DCA non omeostatico cioè incapace di controllare il peso attraverso il rapporto tra calorie introdotte e calorie consumate è stato finalmente considerato una patologia del comportamento come la più nota Bulimia conatofilica quella cioè che è seguita dal vomito compensatorio.
Per controllare il peso e vincere questo stato fisico e emotivo che fa salire l’ago della bilancia, dobbiamo controllare tutte o quasi tutte le sere i passi che facciamo e controllare al mattino il nostro peso. La tecnologia ci viene in aiuto con specifiche applicazioni !!
Podometro per I telefonini tipo Nokia o Hawuey o Microsoft
Health per i Samsung e Salute per iPhone (dal 5s in poi).
Senza aver bisogno di essere attivate ogni volta queste Applicazioni rimarranno sempre funzionanti e potranno periodicamente essere analizzate?
In fondo sono meglio dei braccialetti contapassi… quelli contano anche quando si stira o ci si alza dalla sedia della scrivania.. quei passi non contano ahimè. Alla fine della giornata di deve arrivare a superare almeno i 6000 passi.

Obesità: cause e possibili soluzioni

Secondo i dati riportati da “EPICENTRO“, a cura dell’Istituto Superiore di Sanità, in Italia: 4 adulti su 10 sono in eccesso ponderale; 3 di questi sono in sovrappeso con un indice di massa corporea (IMC) compreso fra 25 e 29,9 kg/m²  1 su  10 è obeso  cioè con IMC ≥ 30  kg/m².Tra gli intervistati, sia chi è in sovrappeso sia chi è francamente obeso sembra essere poco consapevole del suo stato di eccesso ponderale:

• fra le persone in sovrappeso meno della metà ritiene di dover dimagrire;
• fra le persone obese c’è maggiore consapevolezza, tuttavia non è trascurabile il numero di persone (più di 1 su 10) che ritiene il proprio peso non troppo alto anche se il loro IMC è superiore a 30

Sempre secondo i dati riportati dal portale epidemiologico dell’Istituto Superiore della Sanità, sembra essere troppo bassa l’attenzione degli operatori sanitari verso l‘aumento dei casi di obesità. 

Meno della metà degli intervistati in eccesso ponderale riferisce di aver ricevuto dal proprio medico ASL il consiglio di perdere peso. L’obesità aumenta il rischio di malattie cardiovascolari, diabete, cancro e disabilità ortopediche, con conseguenti costi sanitari annuali stimati in miliardi all’anno, nonché una riduzione dell’aspettativa di vita da 5 a 20 anni. Dimagrire, purtroppo è ancora considerato un fatto “estetico”, e questo anche a livello istituzionale. I farmaci prescritti per l’obesità sono visti come un capriccio del medico e del malato, per questo non sono dispensabili attraverso il Servizio Sanitario Nazionale. Secondo i più hanno solo una finalità estetica. 

Come scrivo nel mio libro Obesità Sintomo non Malattia, l’obesità è la conseguenza di disturbi del comportamento alimentare che richiedono non un approccio e una cura di tipo psicologico o psichiatrico ma di Coaching Dietoterapico anche con l’ausilio dei farmaci quando necessario. In questo caso lo scopo del farmaco non è il “far dimagrire” ma è quello di CONSENTIRE DI AVERE UN COMPORTAMENTO VOLTO AL CONTROLLO PONDERALE.  

Se il paziente ha mal di schiena il farmaco antinfiammatorio non ha un effetto dimagrante ma ha un effetto sulla sua possibilità di consumo energetico e pertanto sul controllo ponderale. Se non c’è un corretto ritmo sonno/veglia allo stesso modo il paziente risulterà stanco, sonnolente e svogliato tutto il giorno e con questo tipo di atteggiamento è difficile “stare a dieta“..

 Le cause certamente molteplici, coinvolgono anche la sfera comportamentale. Per questo motivo la cura dell’obesità spesso è considerata non necessaria. “Che ci vuole!! Basta chiudersi la bocca” Un po’ come accade per altre patologie comportamentali il “drogarsi con il cibo” fa spesso esclamare la classica frase “smetto quando voglio” o più frequentemente “Nella mia vita ho perso decine di chili che poi ho ripreso immancabilmente”. . I chili accumulati nel corso degli anni vanno a costituire una vera e propria conformazione fisica dell’individuo e sbarazzarsene diventa sempre più difficile. Cattive abitudini alimentari, stati patologici pregressi, familiarità o mancanza di attività fisica, qualità della vita, gravi dispiaceri o lutti familiari fanno cambiare il rispetto e la cura che si ha di sé stessi. La soluzione è rivolgersi ad un esperto che valuterà la composizione del grasso corporeo e stilerà il miglior programma personalizzato per ogni individuo. Quando necessario è importante intraprendere anche una terapia farmacologica volta alla cura del comportamento non solo alimentare. 

Storia di Cristina

Cristina è una paziente che conosco da molti anni. Adesso ha 60 anni e una ventina d’anni fa, con la nostra dietoterapia perse otre 30 kg. Da allora si fa vedere di rado. Ha ripreso un decina di Kg ma quando torna in un paio di visite li perde poi sparisce. L’ultima volta però di chili ne aveva ripresi venti. Erano 6 anni che non la vedevo era molto cambiata. Mi ha raccontato che la figlia sposata e con due belle bambine viveva e lavorava con il marito a Bologna mentre lei che ha divorziato molti anni fa, vive sola ad Aosta. Da circa un anno era poi finita una relazione che l’aveva ferita. Adesso si era lasciata andare. Soffriva di insonnia. Non aveva cura della casa. Non si rifaceva neppure il letto e vestendosi con fuson e camicione lungo o maglioni lunghi non accendeva nemmeno più il ferro da stiro. Oltre alla cura per l’insonnia, le ho inserito sul cellulare l’applicazione che consente non solo di controllare il numero dei passi ma soprattutto la velocità misurata in Km/ora. Ma la novità che le ha fatto venire la voglia di impegnarsi nuovamente nel controllo del comportamento alimentare è stata l’idea che mi mandasse ogni giorno la fotografia della stanza da letto messa in ordine e con il letto rifatto. Questo ha fatto scattare in lei la voglia di rimettersi in gioco.   

Individuare il problema: l’utilità di una diagnosi precoce

Come scrivo nel mio libro Obesità Sintomo non Malattia, l’obesità è la conseguenza di disturbi del comportamento alimentare che richiedono non un approccio e una cura di tipo psicologico o psichiatrico ma di Coaching Dietoterapico anche con l’ausilio dei farmaci quando necessario. In questo caso lo scopo del farmaco non è il “far dimagrire” ma è quello di CONSENTIRE DI AVERE UN COMPORTAMENTO VOLTO AL CONTROLLO PONDERALE.  

Se il paziente ha mal di schiena il farmaco antinfiammatorio non ha un effetto dimagrante ma ha un effetto sulla sua possibilità di consumo energetico e pertanto sul controllo ponderale. Se non c’è un corretto ritmo sonno/veglia allo stesso modo il paziente risulterà stanco, sonnolente e svogliato tutto il giorno e con questo tipo di atteggiamento è difficile “stare a dieta“..

Combattere l’obesità è un problema serio. L’ideale per ogni individuo sarebbe riconoscere immediatamente i sintomi che sono alla base dell’incapacità di avere un controllo sull’ubriacarsi di cibo remunerativo“dell’obesità ed impedirne l’insorgere. Dopo un certo numero di anni l’obesità diventa cronica. Ma non c’è chi non conosca i gravi rischi che corre chi è affetto da obesità. Infarto, diabete e sterilità sono malattie molto frequentemente causate dall’adipe in eccesso. Ecco perché, nel momento in cui ci si accorge che i chili di troppo stanno superando ogni livello di guardia, occorrerebbe prendere gli opportuni provvedimenti.

Effects of the mu-opioid receptor antagonist GSK1521498 on hedonic and consummatory eating behaviour: a proof of mechanism study in binge-eating obese subjects

1 New Balance Foundation Obesity Prevention Center, Division of Endocrinology, Boston Children’s Hospital, Boston, MA USA

2 Harvard Medical School, Boston, MA, USA

3 Institutional Centers for Clinical and Translational Research, Boston Children’s Hospital, Boston, MA, USA

4 Department of Food and Nutrition, Framingham State University, Framingham, MA, USA

5 University of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, AR, USA

6 USDA/ARS Children’s Nutrition Research Center, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA

INTRODUZIONE

Prove da studi sugli animali e sull’uomo mostrano che i fattori biologici influenzano fortemente il peso corporeo.

Maclean PS, Bergouignan A, Cornier MA, Jackman MR. Biology’s response to dieting: the impetus for weight regain. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2011;301:R581-600. doi:10.1152/ajpregu.00755.2010

Con la perdita di peso, aumenta la fame e diminuisce il dispendio energetico,   si   tratta   di   adattamenti   fisiologici   specifici,   che difendono l’organismo dei soggetti predisposti, dal dimagrimento e impediscono di mantenere il calo ponderale nel lungo periodo.

Leibel RL, Rosenbaum M, Hirsch J. Changes in energy expenditure resulting from altered body weight. N Engl J Med1995;332:621-8. doi:10.1056/NEJM199503093321001  

I fattori genetici che influenzano il peso corporeo, spiegano la varianza dell’indice di massa corporea (BMI) in alcune persone. Tuttavia, i fattori genetici non possono spiegare perché mediamente rispetto a 40 anni fa, le persone sembrano “difendere” un peso corporeo molto più alto.

Secondo il modello di obesità che vede coinvolti i carboidrati e l’insulina, quali protagonisti dell’aumentata incidenza di obesità e diabete di tipo 2, l’artefice principale di questi cambiamenti sarebbe l’aumentato rapporto tra insulina e glucagone causato dal cronico consumo di pasti con un elevato indice glicemico

Ludwig DS. The glycemic index: physiological mechanisms relating to obesity, diabetes, and cardiovascular disease. JAMA2002;287:2414-23. doi:10.1001/jama.287.18.2414  

Ludwig DS, Friedman MI. Increasing adiposity: consequence or cause of overeating? JAMA2014;311:2167-8. doi:10.1001/jama.2014.4133  

Taubes G. The science of obesity: what do we really know about what makes us fat? An essay by Gary Taubes. BMJ2013;346:f1050. doi:10.1136/bmj.f1050  

 Ludwig DS, Ebbeling CB. The Carbohydrate-Insulin Model of Obesity: Beyond “Calories In, Calories Out”. JAMA Intern Med2018;178:1098-103. doi:10.1001/jamainternmed. 2018.2933  

Sarebbe questo il più importante responsabile dei cambiamenti metabolici che spostano i substrati energetici verso lo stoccaggio nel grasso corporeo, causando un continuo desiderio di carboidrati,

Lennerz B, Lennerz JK. Food addiction, high-glycemic-index carbohydrates, and obesity. Clin Chem2018;64:64-71. doi:10.1373/clinchem.2017.273532

un sempre minore dispendio energetico,    e la conseguente predisposizione  all’aumento di peso. Il modello carboidrati-insulina, offre una spiegazione fisiologica al fenomeno epidemiologico che vede i tassi di obesità aumentati  in maniera  esponenziale  a  partire  dagli  anni  ’70,  prima  negli  Stati Uniti poi in tutti i paesi occidentali, e ora anche nei paesi che una volta erano indicati come «terso mondo». In tutti i casi si è dimostrata essenzialmente una progressiva sostituzione dei grassi alimentari con cibi ad alto carico glicemico, compresi i cereali raffinati e gli zuccheri aggiunti.

Ford ES, Dietz WH. Trends in energy intake among adults in the United States: findings from NHANES. Am J Clin Nutr2013;97:848-53. doi:10.3945/ajcn.112.052662 pmid:23426032

Ludwig DS. Lowering the bar on the low-fat diet. JAMA2016;316:2087-8. doi:10.1001/jama.2016.15473 pmid:27681384

Questo modello tuttavia è stato messo più volte in discussione, principalmente a causa della mancanza di prove derivanti da studi di alimentazione controllata.

Hall KD. A review of the carbohydrate-insulin model of obesity. Eur J Clin Nutr2017;71:323-6. doi:10.1038/ejcn.2016.260  

Hall KD, Guo J. Obesity energetics: body weight regulation and the effects of diet composition. Gastroenterology2017;152:1718-27.e3. doi:10.1053/j.gastro.2017.01.052  

Howell S, Kones R. “Calories in, calories out” and macronutrient intake: the hope, hype, and science of calories. Am J Physiol Endocrinol Metab2017;313:E608-12. doi:10.1152/ ajpendo.00156.2017  

Schwartz MW, Seeley RJ, Zeltser LM, et al. Obesity pathogenesis: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev2017;38:267-96. doi:10.1210/er.2017-00111

Bosy-Westphal A, Hägele F, Nas A. Impact of dietary glycemic challenge on fuel partitioning. Eur J Clin Nutr2017;71:327-30. doi:10.1038/ejcn.2016.230  

Una recente meta-analisi non ha riportato alcuna differenza significativa nel dispendio energetico tra diete a basso contenuto di carboidrati e diete a basso contenuto di grassi.

Hall KD, Guo J. Obesity energetics: body weight regulation and the effects of diet composition. Gastroenterology2017;152:1718-27.e3. doi:10.1053/j.gastro.2017.01.052  

Gli studi inclusi in tale analisi, tuttavia, erano brevi   (per lo più inferiori alle 2 settimane), mentre il processo di adattamento a una dieta povera di carboidrati e ad alto contenuto di grassi sembra richiedere almeno due o tre settimane.

Ludwig DS, Ebbeling CB. The Carbohydrate-Insulin Model of Obesity: Beyond “Calories In, Calories Out”. JAMA Intern Med2018;178:1098-103. doi:10.1001/jamainternmed. 2018.2933  

Owen OE, Caprio S, Reichard GA Jr., Mozzoli MA, Boden G, Owen RS. Ketosis of starvation: a revisit and new perspectives. Clin Endocrinol Metab1983;12:359-79. doi: 10.1016/S0300-595X(83)80046-2  

Vazquez JA, Adibi SA. Protein sparing during treatment of obesity: ketogenic versus nonketogenic very low calorie diet. Metabolism1992;41:406-14. doi: 10.1016/0026-0495(92)90076-M  

Yang MU, Van Itallie TB. Composition of weight lost during short-term weight reduction. Metabolic responses of obese subjects to starvation and low-calorie ketogenic and nonketogenic diets. J Clin Invest1976;58:722-30. doi:10.1172/JCI108519  

Phinney SD, Bistrian BR, Wolfe RR, Blackburn GL. The human metabolic response to chronic ketosis without caloric restriction: physical and biochemical adaptation. Metabolism1983;32:757-68. doi:10.1016/0026-0495(83)90105-1  

Per  questo  motivo,  nel  breve  periodo  gli  effetti  transitori  dei rapporti tra carboidrati – proteine – grassi, non possono essere valutati.        Nel nostro studio abbiamo confrontato per 20 settimane gli effetti delle diete caratterizzate da precisi rapporti tra carboidrati e grassi, sul dispendio energetico e sul mantenimento della perdita di peso

ΜΕΤODI

Il protocollo di studio è stato precedentemente pubblicato.

Ebbeling CB, Klein GL, Luoto PK, et al. A randomized study of dietary composition during weight-loss maintenance: Rationale, study design, intervention, and assessment. Contemp Clin Trials2018;65:76-86. doi:10.1016/j.cct.2017.12.004  

Abbiamo raccolto i nostri dati nel campus della Framingham State University, Massachusetts, tra l’agosto del 2014 e il maggio del 2017. Per l’implementazione di protocolli di alimentazione controllata attuata da partecipanti non ricoverati, abbiamo stabilito una partnership con Sodexo, l’appaltatore di servizi alimentari alla Framingham State University.

Wong JM, Bielak L, Eddy RG, et al. An academia-industry partnership for planning and executing a community-based feeding study. Curr Dev Nutr2018

Per l’ultimo anno dello studio, è stato creato un sito di alimentazione presso la scuola tecnica regionale della valle di Assabet (Marlborough, MA). Lo studio era noto come Framingham State Food Study, o (FS) 2.

STRUTTURA DELLO STUDIO

Abbiamo condotto uno studio controllato e randomizzato diviso in due fasi, una di rodaggio (run-in phase) e una di test (Figura 1). Durante la fase di rodaggio, l’assunzione alimentare è stata limitata per promuovere una perdita di peso del 12% (con un range compreso entro il +/- 2%) in 9-10 settimane.

Abbiamo assegnato a caso i partecipanti che hanno raggiunto la perdita di peso target a tre tipi di diete per un periodo di 20 settimane. Una dieta era strutturata con una percentuale di carboidrati alta, e le altre due con percentuale moderata o bassa. Durante  queste  20  settimane,  la  quota  delle  calorie  assunte  dai partecipanti  è  stata  modulata  periodicamente  per  mantenere  la perdita  di  peso  entro  2  kg  dal  livello  raggiunto  prima  della randomizzazione, senza modificare i rapporti tra carboidrati, grassi e proteine.

Ai partecipanti è stato chiesto di pesarsi quotidianamente usando bilance Wi-Fi calibrate (Withings, Cambridge, MA) durante entrambe le fasi.

I risultati dello studio sono stati valutati in diversi punti temporali:

I)   perdita di peso,

II)  inizio dello studio (settimane: da 0 a 2, prima della randomizzazione),

III) punto medio della fase di test (settimane:  da 8 a 10)

IV)  fine della fase di test (settimane: da18 a 20) , come riassunto in Figura 1 e Tabella 1.

PARTECIPANTI

Gli adulti di età compresa tra 18 e 65 anni, con un BMI uguale o superiore  a  25  e  peso  corporeo  inferiore  a  160  kg,  sono  stati esaminati per le valutazioni prima della di perdita di peso. Per ciascuna delle tre coorti, il reclutamento è avvenuto durante il semestre primaverile prima del rispettivo anno accademico (da maggio ad agosto) della partecipazione allo studio.

I partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto al momento dell’iscrizione. Lo stipendio per la partecipazione era $ 3.280 nel corso dello studio, e i pasti sono stati valutati $ 3.220, per un compenso totale di $ 6.500.

INTERVENTI DIETETICI

Durante  la  fase  di  rodaggio,  la  composizione  in  macronutrienti della dieta era costituita per il 45% da carboidrati, per il 30% da grassi e per il 25% da proteine. La composizione in macronutrienti target della dieta di induzione riflette le proporzioni considerate accettabili dall’Istituto di Medicina,

Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids.The National Academies Press, 2002.

Halton TL, Hu FB. The effects of high protein diets on thermogenesis, satiety and weight loss: a critical review. J Am Coll Nutr2004;23:373-85. doi: 10.1080/07315724.2004.10719381  

Abbiamo  determinato  il  fabbisogno  energetico  individuale  sulla base del metabolismo a riposo, stimato mediante il calcolo dell’equazione  di regressione

Frankenfield D, Roth-Yousey L, Compher C. Comparison of predictive equations for resting metabolic rate in healthy nonobese and obese adults: a systematic review. J Am Diet Assoc2005;105:775-89. doi:10.1016/j.jada.2005.02.005  

Mifflin MD, St Jeor ST, Hill LA, Scott BJ, Daugherty SA, Koh YO. A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals. Am J Clin Nutr1990;51:241-7. doi:10.1093/ajcn/51.2.241  

e moltiplicando il risultato per un fattore di attività fisica di 1,5 (che corrisponde ad uno stile di vita con una attività fisica leggera) .

World Health Organization. Human Energy Requirements: Report of a Joint FAO/WHO/ UNU Expert Consultation, Rome, Italy, 17-24 October 2001: United Nations, 2004:96. http://www.who.int/nutrition/publications/nutrientrequirements/9251052123/en/

L’assunzione di energia è stata limitata al 60% dei bisogni stimati. Il team di ricerca ha monitorato il peso corporeo dei partecipanti e ha adeguato la quantità di cibo quando necessario per raggiungere la perdita di peso target.

Alla fine della fase di induzione, o di rodaggio, abbiamo regolato l’assunzione di energia per stabilizzare il peso corporeo di ogni partecipante:

• La quota energetica assunta durante la perdita di peso:

(kcal / day) + (tasso di perdita di peso (kg / day) × 7700 kcal / kg) (1 kcal = 4,18 kJ = 0,00418 MJ).

Durante la fase di test, le diete con carboidrati alti, moderati e bassi variavano rispettivamente con queste proporzioni tra carboidrati – proteine – grassi.

• I CARBOIDRATI nelle tre diete erano rispettivamente:

 Ia 60% IIa 40% IIIa 20%

• I GRASSI nelle tre diete erano rispettivamente:

Ia 20% IIa 40% IIIa 60%

• Le PROTEINE  nelle tre diete erano sempre nella percentuale del 20% (tabella 1).

La percentuale di proteine è rimasta costante, in ragione sia del loro più alto effetto termico,

Eisenstein J, Roberts SB, Dallal G, Saltzman E. High-protein weight-loss diets: are they safe and do they work? A review of the experimental and epidemiologic data. Nutr Rev2002;60:189-200. doi:10.1301/00296640260184264 pmid:12144197

sia per avere un test che analizzasse specificatamente il modello insulina-carboidrati. Le quantità relative di zuccheri aggiunti (15% dei carboidrati totali), grassi saturi (35% del grasso totale) e sodio (3000 mg / 2000 kcal) sono state mantenute costanti nelle tre diete.

In base alla regressione del peso corporeo (calcolato in grammi), nel periodo (calcolato in giorni), era necessario un dimagrimento di 15 gr. o più ogni giorno per 14 giorni.  L’assunzione di energia è stata modulata per raggiungere una diminuzione costante, fino all’inizio della prova, di almeno 2 kg rispetto al peso iniziale.

RISULTATI DELLO STUDIO

I risultati includono il dispendio energetico, le misure di attività fisica e gli ormoni metabolici.

Per testare la modifica del rapporto insulina-carboidrati abbiamo valutato la secrezione di insulina (analisi dell’insulinemia dopo 30 minuti dall’assunzione del carico di  glucosio orale) dopo la perdita di peso.

Ebbeling CB, Leidig MM, Feldman HA, Lovesky MM, Ludwig DS. Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults: a randomized trial. JAMA2007;297:2092-102. doi:10.1001/jama.297.19.2092 pmid:17507345

Hron BM, Ebbeling CB, Feldman HA, Ludwig DS. Relationship of insulin dynamics to body composition and resting energy expenditure following weight loss. Obesity (Silver Spring)2015;23:2216-22. doi:10.1002/oby.21213 pmid:26373701

Il dispendio energetico totale (outcome primario) è stato valutato utilizzando il metodo dell’acqua doppiamente marcata L’acqua doppiamente marcata è acqua dove gli atomi di idrogeno e di ossigeno sono stati entrambi parzialmente sostituiti con isotopi al

fine di utilizzarla come tracciante. L’acqua doppiamente marcata è disponibile  in  commercio.  Per  motivi  di  praticità  e  sicurezza  si usano normalmente gli isotopi non radioattivi del deuterio (D) e dell’ossigeno-18 (18O). L’acqua doppiamente marcata si trova in commercio e si utilizza per via orale per valutare il metabolismo nel lungo periodo

Lam YY, Ravussin E. Analysis of energy metabolism in humans: A review of methodologies. Mol Metab2016;5:1057-71. doi:10.1016/j.molmet.2016.09.005 pmid:27818932

Schoeller DA. Recent advances from application of doubly labeled water to measurement of human energy expenditure. J Nutr1999;129:1765-8. doi:10.1093/jn/129.10.1765 pmid:10498745

Wong WW. 90th Anniversary Commentary: Measurement of Energy Expenditure in Free- Living Humans by Using Doubly Labeled Water. J Nutr2018;148:1660-2. doi:10.1093/jn/ nxy107 pmid:30281104

Wong WW, Roberts SB, Racette SB, et al. The doubly labeled water method produces highly reproducible longitudinal results in nutrition studies. J Nutr2014;144:777-83. doi:10.3945/jn.113.187823 pmid:24523488

I partecipanti hanno fornito due campioni di urina pre-dose in giorni separati e sette campioni di urina post-dose (di acqua doppiamente marcata) a intervalli regolari per un periodo di valutazione di 14 giorni. Gli isotopi dei campioni di urina sono stati misurati utilizzando la spettrometria di massa e ripetendo due volte l’analisi.

Wong WW, Lee LS, Klein PD. Deuterium and oxygen-18 measurements on microliter samples of urine, plasma, saliva, and human milk. Am J Clin Nutr1987;45:90513. doi:10.1093/ajcn/45.5.905 pmid:3578092 

L’EQUAZIONE DI RAVUSSIN

Ravussin E, Harper IT, Rising R, Bogardus C. Energy expenditure by doubly labeled water: validation in lean and obese subjects. Am J Physiol1991;261:E402-9.pmid:1909495

L’equazione di Ravussin è stata utilizzata per calcolare il dispendio energetico totale sulla base della produzione di biossido di carbonio (rCO2); valuta il Metabolismo Basale calcolato come il 70% dell’intera quota del dispendio energetico in adulti sedentari ed è espressa come quantità di energia per unità di tempo: kcal/min, kcal/die.

Black AE, Prentice AM, Coward WA. Use of food quotients to predict respiratory quotients for the doubly-labelled water method of measuring energy expenditure. Hum Nutr Clin Nutr1986;40:381-91.pmid:3771290

Si è voluto esprimere il dispendio energetico totale in kcal per kg di peso corporeo.

Questo approccio tiene conto di piccoli cambiamenti nel peso corporeo   che   potrebbero   verificarsi   durante   la   fase   di   test, all’interno della nostra definizione di mantenimento della perdita di peso (almeno 2 kg in meno rispetto al peso registrato all’inizio della prova), e quindi migliorare la precisione.

Alcuni ricercatori scoraggiano l’aggiustamento mediante il semplice calcolo del dispendio energetico totale a causa delle differenze individuali tra il dispendio energetico totale, il peso corporeo, la composizione  corporea  e  la  massa  metabolicamente  attiva  della persona in esame.

Ravussin E, Bogardus C. Relationship of genetics, age, and physical fitness to daily energy expenditure and fuel utilization. Am J Clin Nutr1989;49(Suppl):968-75. doi:10.1093/ajcn/49.5.968 pmid:2655422

Tuttavia, questo problema, inerente al confronto trasversale tra persone  ,  non  è  applicabile  al  nostro  studio,  data  la  sua  lunga durata, specialmente durante il mantenimento della perdita di peso. Abbiamo anche esaminato il dispendio energetico totale assoluto espresso come kcal/giorno, con e senza peso corporeo incluso come covarianza, e abbiamo ottenuto risultati simili.

ANALISI STATISTICA

I calcoli della dimensione del campione sono basati sui dati di uno studio preliminare.

Ebbeling CB, Klein GL, Luoto PK, et al. A randomized study of dietary composition during weight-loss maintenance: Rationale, study design, intervention, and assessment. Contemp Clin Trials2018;65:76-86. doi:10.1016/j.cct.2017.12.004 pmid:29233719

Ebbeling CB, Swain JF, Feldman HA, et al. Effects of dietary composition on energy expenditure during weight-loss maintenance. JAMA2012;307:2627-34. doi:10.1001/jama. 2012.6607 pmid:22735432

Ludwig DS, Ebbeling CB. The Carbohydrate-Insulin Model of Obesity: Beyond “Calories In, Calories Out”. JAMA Intern Med2018;178:1098-103. doi:10.1001/jamainternmed. 2018.2933 pmid:29971406

Prima che i soggetti fossero assegnati agli specifici gruppi, è stato calcolato il dispendio energetico totale, derivato dal decadimento urinario degli isotopi stabili dell’ossigeno e dell’idrogeno sino alla loro totale scomparsa nelle urine delle persone che avevano assunto per via orale  l’acqua doppiamente marcata.

Ebbeling CB, Klein GL, Luoto PK, et al. A randomized study of dietary composition during weight-loss maintenance: Rationale, study design, intervention, and assessment. Contemp Clin Trials2018;65:76-86. doi:10.1016/j.cct.2017.12.004 pmid:29233719

Abbiamo  usato  il  tecnica  jackknife  (Il  metodo  jackknife  è  una procedura di ricapitolamento utilizzata in statistica per stimare l’errore standard di una grandezza) per attenuare le stime dei parametri e scartare dati devianti e valori non plausibili.

La struttura analitica si basa su tre punti temporali: inizio della prova, punto medio della fase di test, fine della fase di test.

L’assegnazione della dieta come variabile indipendente di tre livelli (alta, moderata, bassa percentuale di carboidrati). Gli esiti secondari (dispendio energetico a riposo, attività fisica e ormoni metabolici grelina e leptina) sono stati analizzati in modo simile al dispendio energetico totale.

Seaman SR, White IR. Review of inverse probability weighting for dealing with missing data. Stat Methods Med Res2013;22:278-95. doi:10.1177/0962280210395740 pmid:21220355

DATI MANCANTI E QUALITA’ DI ADATTAMENTO 

Due partecipanti randomizzati sono stati esclusi da tutte le analisi: uno ha sviluppato ipotiroidismo e uno ha fornito dati inaffidabili per l’acqua doppiamente marcata all’inizio della sperimentazione e poi si è ritirato prima della notifica della dieta alla quale sarebbe stato assegnato. Di 486 valori potenziali di spesa energetica totale da utilizzare nell’analisi delle misure primarie (162 partecipanti × tre punti temporali), 457 erano disponibili (94%). I valori mancanti erano attribuibili a 24 studi con acqua doppiamente marcata (nove durante il punto medio della fase di test e 15 alla fine della fase di test).

COINVOLGIMENTO  DEL PAZIENTE E DEL PUBBLICO

I partecipanti allo studio hanno ricevuto una sintesi scritta dei risultati clinicamente rilevanti. Abbiamo in programma di invitare i partecipanti dello studio alla Framingham State University per una presentazione orale dei risultati dopo la pubblicazione dei dati relativi alla fase iniziale.

I PARTECIPANTI

Delle  1685  persone  sottoposte  a  screening,  abbiamo  iscritto  234 partecipanti per la fase di rodaggio. Vedere FIG. 2

Di questi, 164 hanno raggiunto una perdita di peso del 12% ( con un range +/- 2%) e sono stati assegnati in modo casuale a una delle tre diete per la fase di test, comprendenti alti (n = 54), moderati (n = 53) o bassi (n = 57 ) livelli di carboidrati.

La TABELLA 2 presenta le caratteristiche del campione randomizzato nel punto temporale di perdita pre-peso.

Ciascun fattore di stratificazione nella randomizzazione è stato bilanciato tra i tre gruppi di dieta secondo il test esatto di Fisher (P≥0.28).                  Tra i 162 partecipanti i dati di outcome primario erano disponibili per 161 (99%) all’inizio dello studio, 150 (93%) a metà della fase di test e 146 (90%) alla fine della fase di test.

Durante la fase di rodaggio, la perdita di peso media per i partecipanti assegnati in modo casuale era di 9,6 kg (con un range di +/- 2,5 kg), corrispondente al 10,5% (con un range di +/- 1,7%) del peso corporeo di perdita peso.

IN MEDIA, IL PESO CORPOREO È CAMBIATO DI MENO DI 1 KG DURANTE LA FASE DI TEST, SENZA DIFFERENZE SIGNIFICATIVE TRA I GRUPPI DI DIETA.

Quaranta eventi avversi sono stati registrati per 36 partecipanti durante lo studio. Sono stati segnalati due eventi avversi gravi: ricovero   ospedaliero   di   emergenza   per   la   rimozione   di   un dispositivo intrauterino (non correlato alla partecipazione allo studio) e la colecistectomia laparoscopica (probabilmente correlata alla partecipazione allo studio).

IL NUMERO DI PARTECIPANTI (N=13) CHE HANNO AVUTO UN EVENTO AVVERSO DOPO LA RANDOMIZZAZIONE NON È STATO DIVERSO NEI TRE GRUPPI DI DIETA (P = 0,34).

SPESA ENERGETICA  TOTALE

Nell’analisi  intention-to-treat  (n=162,  P=0,002),  il  dispendio energetico totale differiva significativamente dalla dieta (FIGURA 3), TABELLA 3, con un andamento lineare di 52 kcal/giorno (intervallo di confidenza del 95% da 23 a 82)

Rispetto alla dieta ricca di carboidrati, la variazione del dispendio energetico totale era in media maggiore  di 91kcal /giorno nella dieta a contenuto moderato di carboidrati e addirittura di 296kcal / giorno di media in più con la dieta a basso contenuto di carboidrati con variabili statistiche nello stesso gruppo che andavano da un minimo di 91 kcal ad un massimo di 326 cal

Questi risultati erano simili anche dopo il completo adeguamento per tutte le covarianze quali: sesso, etnia, razza ed età, valori di perdita pre-peso per BMI, massa magra percentuale e dispendio energetico totale:

Aumento di        76 kcal / d       (da 42 a 194) con la dieta a moderato contenuto di  carboidrati

Aumento di      185 kcal / d       (da 69 a 302) con la dieta a basso contenuto di carboidrati;

L’effetto della percentuale di carboidrati sul dispendio energetico totale è stato più pronunciato tra i partecipanti che presentavano una elevata secrezione di insulina. Tra costoro con la dieta a basso contenuto di carboidrati il dispendio energetico era aumentato in media di 308 kcal/giorno (da 101 a 514). FIGURA 4

ALTRI RISULTATI 

Il  dispendio  energetico  a  riposo,  l’attività  fisica totale  e  l’attività fisica di intensità da moderata a intensa erano marginalmente più alti nel gruppo assegnato alla dieta a basso contenuto di carboidrati (differenze di gruppo o tendenze lineari di significato borderline); mentre il tempo trascorso in maniera sedentaria e l’efficienza del lavoro dei muscoli scheletrici non differivano nelle tre diete (Tab 3). LA GRELINA E LA LEPTINA DIFFERIVANO SIGNIFICATIVAMENTE NELLE TRE DIETE.

La grelina ha mostrato un declino più marcato rispetto alla fase di test nei partecipanti assegnati ai carboidrati a basso contenuto di carboidrati e la leptina ha mostrato una minore inclinazione.

MISURE DI CONFORMITA’

Wong JM, Bielak L, Eddy RG, et al. An academia-industry partnership for planning and executing a community-based feeding study. Curr Dev Nutr2018;2:nzy060.pmid:30283914 

Per monitorare l’aderenza al protocollo dietetico, abbiamo effettuato controlli di peso a spot, confrontando il peso effettivo con il peso target delle voci di menu e documentando che il 98% (743 di 760) era entro 5 g (un livello di deviazione che non comprometterebbe la differenziazione dei macronutrienti). Abbiamo trovato una forte differenziazione di 1,5-anidroglucitolo (un biomarcatore che valuta l’assunzione di carboidrati) tra i gruppi di dieta, che vanno dal più basso in quelli assegnati alla dieta a basso contenuto di carboidrati al più alto in quelli assegnati alla dieta ricca di carboidrati (P <0.001 ; FIGURA 5).

Inoltre, come previsto, i livelli di trigliceridi aumentavano con l’aumentare del contenuto di carboidrati (P <0,001), mentre i livelli di colesterolo diminuivano (P <0,001).

DISCUSSIONE

In questa sperimentazione di alimentazione controllata per 20 settimane, abbiamo riscontrato che il dispendio energetico totale era significativamente maggiore nei partecipanti assegnati a una dieta a basso contenuto di carboidrati rispetto a una dieta ricca di carboidrati senza variare il contenuto proteico nelle tre diete.

Holsen L, Cerit H, Lennerz B, et al. Hypothalamic and nucleus accumbens cerebral blood flow vary as a function of long-term carbohydrate-to-fat ratio diets [abstract]. Neuropsychopharmacology (American College of Neuropsychopharmacology 56th Annual Meeting, Palm Springs) 2017;42:S150-1.  

Shimy K, Feldman HA, Klein GL, et al. A mechanistic examination of dietary composition on metabolic fuel availability [abstract].. Hormone Research in Paediatrics (10th International Joint Meeting of Pediatric Endocrinology; Washington DC) 2017;88(Suppl1):S337.  

I risultati dell’attuale Framingham State Food Study (FS) 2 convalidano diverse previsioni chiave del modello di insulina- carboidrati.

Indipendentemente dai meccanismi specifici coinvolti, lo studio mostra che la qualità della dieta può influenzare il dispendio energetico indipendentemente dal peso corporeo, un fenomeno che potrebbe essere fondamentale per il trattamento dell’obesità, come recentemente rivisto.

Muller MJ, Geisler C, Heymsfield SB, et al. Recent advances in understanding body weight homeostasis in humans. F1000Res 2018;7:pii: F1000 Faculty Rev-1025.

Ebbeling CB, Swain JF, Feldman HA, et al. Effects of dietary composition on energyexpenditure during weight-loss maintenance. JAMA2012;307:2627-34. doi:10.1001/jama. 2012.6607 pmid:22735432 

Hall KD, Chen KY, Guo J, et al. Energy expenditure and body composition changes after an isocaloric ketogenic diet in overweight and obese men. Am J Clin Nutr2016;104:324-33. doi:10.3945/ajcn.116.133561 pmid:27385608

Ludwig DS, Ebbeling CB. Raising the bar on the low-carbohydrate diet. Am J Clin Nutr2016;104:1487-8. doi:10.3945/ajcn.116.142182 pmid:27802995 

Friedman MI, Appel S. Energy expenditure and body composition changes after an isocaloric ketogenic diet in overweight and obese men: a secondary analysis of energy expenditure and physical activity. bioRxiv.The Preprint Server for Biology, 2018, doi:10.1101/383752.

Se questo effetto metabolico rimanesse costante – e non abbiamo osservato attenuazione tra la 10a  e la 20a settimana – si tradurrebbe in una perdita di peso stimata di 10 kg dopo tre anni per un tipico uomo di 30 anni con un’altezza 178 cm, e un peso di partenza di 100 kg, che svolgesse un livello medio di attività, ipotizzando che non vi siano cambiamenti nell’assunzione di energia (www.niddk.nih.gov/bwp).

Con la riduzione del carico glicemico è stato dimostrato che diminuiva anche la fame e l’assunzione di cibo, pertanto i benefici sul lungo periodo potrebbero essere ancora maggiori.

Ludwig DS. The glycemic index: physiological mechanisms relating to obesity, diabetes, and cardiovascular disease. JAMA2002;287:2414-23. doi:10.1001/jama. 287.18.2414 pmid:11988062

Ludwig DS, Ebbeling CB. The Carbohydrate-Insulin Model of Obesity: Beyond “Calories In, Calories Out”. JAMA Intern Med2018;178:1098-103. doi:10.1001/jamainternmed. 2018.2933 pmid:29971406

La differenza nel dispendio energetico fatto registrare dai soggetti iperinsulinemici, quando assumevano la dieta dal contenuto basso in carboidrati era più del doppio della differenza per quelli con bassa secrezione di insulina, evidenziando un sottogruppo al quale potrebbe fare particolarmente bene la limitazione del carico glicemico totale. Questo risultato è coerente con i risultati di uno studio sugli animali, e sulle persone

Pawlak DB, Kushner JA, Ludwig DS. Effects of dietary glycaemic index on adiposity, glucose homoeostasis, and plasma lipids in animals. Lancet2004;364:778-85. doi: 10.1016/S0140-6736(04)16937-7 pmid:15337404

Chaput JP, Tremblay A, Rimm EB, Bouchard C, Ludwig DS. A novel interaction between dietary composition and insulin secretion: effects on weight gain in the Quebec Family Study. Am J Clin Nutr2008;87:303-9. doi:10.1093/ajcn/87.2.303 pmid:18258618

Astley CM, Todd JN, Salem RM, et al. Genetic Evidence That Carbohydrate-Stimulated Insulin Secretion Leads to Obesity. Clin Chem2018;64:192-200. doi:10.1373/clinchem. 2017.280727 pmid:29295838

Ebbeling CB, Leidig MM, Feldman HA, Lovesky MM, Ludwig DS. Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults: a randomized trial. JAMA2007;297:2092-102. doi:10.1001/jama.297.19.2092 pmid: 17507345

Hron BM, Ebbeling CB, Feldman HA, Ludwig DS. Relationship of insulin dynamics to body composition and resting energy expenditure following weight loss. Obesity (Silver Spring)2015;23:2216-22. doi:10.1002/oby.21213 pmid:26373701

Pittas AG, Das SK, Hajduk CL, et al. A low-glycemic load diet facilitates greater weight loss in overweight adults with high insulin secretion but not in overweight adults with low insulin secretion in the CALERIE Trial. Diabetes Care2005;28:2939-41. doi:10.2337/ diacare.28.12.2939 pmid:16306558

Al contrario, il recente studio DIETFITS (Intervento sulla dieta che esamina i fattori che interagiscono con il trattamento) non ha riportato alcuna modifica secrezione di insulina tra i 609 adulti in sovrappeso assegnati a diete con basso contenuto di grassi rispetto a diete a basso contenuto di carboidrati per 12 mesi.

Gardner CD, Trepanowski JF, Del Gobbo LC, et al. Effect of low-fat vs low-carbohydrate diet on 12-month weight loss in overweight adults and the association with genotype pattern or insulin secretion: The DIETFITS randomized clinical trial. JAMA2018;319:667-79. doi:10.1001/jama.2018.0245 pmid:29466592

In questo studio, tuttavia, che si basava sull’educazione nutrizionale e sul counseling comportamentale, i partecipanti sono stati istruiti a «ridurre al minimo o eliminare i cereali raffinati e massimizzare l’assunzione di verdure e alimentarsi con cibi minimamente trasformati» Probabilmente per questo motivo, il carico glicemico segnalato della dieta a basso contenuto di grassi era molto basso.

Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M, et al., Diet, Obesity, and Genes (Diogenes) Project. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med2010;363:2102-13. doi:10.1056/NEJMoa1007137 pmid:2110579

Gli effetti dei fattori di rischio predisponenti potrebbero essere attenuati quando si seguono diete che sono generalmente sane e con bassi carichi glicemici. A sostegno di questa possibilità, un alto punteggio di rischio genetico per l’obesità ha predetto l’obesità tra le persone che consumano bevande zuccherine ad alto carico glicemico, ma non tra i non consumatori.

Qi Q, Chu AY, Kang JH, et al. Sugar-sweetened beverages and genetic risk of obesity. N Engl J Med2012;367:1387-96. doi:10.1056/NEJMoa1203039 pmid:22998338